• ホーム
  • くらしの中のこんな時
  • 目的から探す
  • 市政情報
  • よくある質問・回答集
 

ホーム＞目的から探す＞健康・福祉＞高齢者＞介護保険関連ダウンロード（各種申請書、事業者一覧等）

ここから本文です。

介護保険関連ダウンロード（各種申請書、事業者一覧等）

■市への届出様式

・要介護認定関係
要介護・要支援認定申請書　(MS-WORDファイル)
介護保険認定申請取り下げ申請書　（MS-WORDファイル）
介護保険関係通知送付先変更届出書　（MS-EXCELファイル）

・居宅サービス計画作成について
居宅サービス計画作成依頼届（様式・記載例）　（MS-EXCELファイル）
 
・介護認定情報提供について(事業者)
介護認定情報提供申請書

・償還払い申請書
居宅サービス費支給申請書　（MS-EXCELファイル）
施設サービス費支給申請書　（MS-EXCELファイル）
介護保険給付費請求書《各給付共通》　（MS-EXCELファイル）

・住宅改修費支給関係
住宅改修費の支給申請手続きについて（MS-EXCELファイル）
住宅改修費支給申請書（MS-EXCELファイル）
住宅改修が必要な理由書（MS-EXCELファイル）
介護保険給付費請求書《各給付共通》（MS-EXCELファイル）
工事費内訳書《参考様式》（MS-EXCELファイル）
住宅改修個所の写真台紙《参考様式》（MS-EXCELファイル）
住宅改修承諾書《賃貸用》（MS-WORDファイル）
住宅改修承諾書《家族用》（MS-WORDファイル）

・福祉用具購入費支給関係
福祉用具購入費の支給申請手続きについて（MS-WORDファイル）
福祉用具販売に係る証明書の発行について（MS-WORDファイル）
福祉用具購入費支給申請書（MS-EXCELファイル）
介護保険給付費請求書《各給付共通》（MS-EXCELファイル）
福祉用具販売証明書《参考例》（MS-WORDファイル）

・利用者負担額減額関係
利用者負担額減額申請書《旧措置者》（MS-EXCELファイル）
訪問介護利用者負担額減額申請書（MS-EXCELファイル）
訪問介護利用者負担減額費支給申請書（MS-EXCELファイル）
社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書（MS-EXCELファイル）
介護保険負担限度額認定申請書（MS-EXCELファイル）　※居住費・食費の限度額認定申請書

・過誤申し立て関係
過誤申立依頼書（MS-EXCELファイル）
過誤申立依頼書記載要領（MS-WORDファイル）
 
・地域密着型サービス事業関係はこちらへ
 
・その他届出関係
介護保険資格取得（喪失）届出書（MS-WORDファイル）
軽度者福祉用具手順・申請書（MS-WORDファイル）
住所地特例（MS-EXCELファイル）
被保険者証再交付（MS-WORDファイル） 
 
・介護サービス事業者一覧
介護サービス事業者一覧（平成20年4月現在）
介護サービス事業者一覧（平成20年10月現在）
介護サービス事業者一覧（平成21年4月現在）
介護サービス事業者一覧（平成21年10月現在）
介護サービス事業者一覧（平成23年7月現在）
介護サービス事業者一覧（平成24年1月現在）
 
 
 

問い合わせ

健康福祉部 介護保険課　（認定担当：保健福祉センター5F　案内図、介護給付担当：本庁1F　案内図）
電話： 認定担当 046-260-5623　介護給付担当 046-260-5170

ページの先頭へ戻る