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国保の高額療養費

高額療養費とは、暦月での一か月間に医療機関の窓口で支払われた一部負担金(食事代や差額ベッド代などの保険がきかない費用を除いた金額)が所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額が加入している健康保険から支給(払い戻し)される制度です。

高額療養費の申請はどうすればいいの?

 

申請するのは通知が届いた後です

高額療養費の支給対象に該当する場合、高額療養費の請求についてお知らせする通知書(申請書)をお送りいたします。申請書が届きましたら、必要事項等をご記入の上、対象となった診療の領収書のコピーとあわせて市役所保険年金課まで郵送してください。(同封の返信用封筒で送ってください。)
※ご来庁される場合には本人確認書類(免許証・パスポート等)をお持ちください。
※別世帯の方が届出する場合は、上記に加えて、委任状をお持ちください。
※個人番号を確認させていただく場合があります。

支給は申請から約一か月後です

*支払日*

毎月12日(12月のみ7日)までに受付したものについて、翌月第2週の金曜日(1月は第3週の金曜日)が支払日となります。(診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となりますのでご注意ください。)

*国民健康保険税に未納がある場合*

高額療養費の給付金を未納分に充てるご相談をさせていただきます。該当する場合はご来庁をお願いする通知書をお送りいたします。

限度額適用認定証がご利用いただけます

医療機関等に提示すると月の支払いを自己負担限度額までにする証です。
※接骨院、はり・きゅう・あんま・マッサージは対象外です。

医療費の負担が一時軽くなります

限度額適用認定証を使用していただくと、保険適用の医療費から高額療養費として還付する金額を引いた差額が病院からの請求額になります。
高額療養費の制度は金額を還付するまでに3か月以上かかってしまいます。限度額適用認定証を使用することにより医療機関での会計時に高額療養費の手続きが済んだことになります(医療機関での会計時に高額療養費の支給を受けたことになりますので、あとから高額療養費申請の案内が市から届くことは原則ありません)。

限度額適用認定証の申請方法

保険年金課の窓口に保険証と印鑑と本人確認書類(免許証・パスポート等)をお持ちください。
※別世帯の方が届出する場合は、上記に加えて、委任状をお持ちください。
※個人番号を確認させていただく場合があります。

ご注意

・限度額適用認定証は国保税に未納のない人に発行しています。窓口で保険税に未納があることがわかった場合お断りすることがあります。 

・高齢受給者証をお持ちの人は、国民健康保険加入者の世帯で住民税非課税の世帯のみ証交付の対象です(課税世帯は高齢受給者証が限度額認定証の代わりになります)。 

・発行の際には収入の確認が必要なので、転入等により大和市で収入がわからない方には所得証明書の提出をお願いすることがあります。 

・月の半ばで保険者が変わった場合(他の市町村に転出入した場合や職場の保険などに変わったときなど)は、それぞれの保険者で計算になります。 

・有効期限後もこの認定証を必要とされる方は再度申請が必要になります。有効期限後にお申し込みください。

高額療養費はいくらになるの?

高額療養費は一言でいえば自己負担額と限度額との差額になります。
ただ、実際に計算するとやはり難しく感じると思います。
ここでは、できるかぎりわかりやすく計算内容についてお伝えします。

自己負担額とは?

自己負担額とは窓口でお支払いただいた保険適用部分の3割(1割)の金額のことをさします。
入院時の食事代や差額ベッド代については計算には入りません。
保険証を使って3割(1割)になった金額が対象になります。まずは領収書の内容を確認することから始めましょう。
 

以下の方法で計算した個人ごとの一部負担金が、所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。

 1.月ごとに
 2.医療機関ごと
 3.外来・入院・歯科を分けて
同じ診療月に医療機関ごと(外来・入院・歯科に分けて)に、一部負担金(3割)が21,000円以上のものを合計する。(70歳以上の方は金額を問わない)

限度額とは?

限度額はひと月あたりにお支払いいただく上限の医療費です。

 ただし、後期高齢者医療制度により大和市の国民健康保険加入者で75歳になられた人、大和市の国民健康保険以外の健康保険加入者が75歳になり後期高齢者医療制度へ移行することにより同一世帯の被扶養者が大和市国民健康保険に加入した人は、後期高齢者医療制度により2つの保険制度にまたがるため、75歳の誕生月の診療に係る自己負担限度額がそれぞれ半分となり負担が軽減されます。

その額は収入と医療費によって変動します。
 
 
70歳未満の方の自己負担限度額(世帯全体) 平成27年1月診療から区分が変わりました。

〜平成26年12月31日まで〜

所得区分

3回目までの自己負担限度額

4回目以降

住民税

課税世帯

上位所得者(A)

150,000円+(総医療費−500,000円)×1%

83,400円

一般(B)

80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 

44,400円

住民税非課税世帯(C)

35,400円

24,600円

※「上位所得者」とは、同じ世帯の国保の加入者の合計総所得(基礎控除後)が600万円を超える人です。

 

〜平成27年1月以降〜

区分(所得)

3回目までの自己負担限度額

4回目以降

旧ただし書所得901万円超(ア)

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

140,100円

旧ただし書所得600万円〜901万円以下(イ)

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

 93,000円

旧ただし書所得210万円〜600万円以下(ウ)

80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 

 44,400円

旧ただし書所得210万円以下(エ)

57,600円

 44,400円

住民税非課税世帯(オ)

35,400円

 24,600円

※「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた額です。

 

○同じ国保世帯で、その月を含め過去12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目から4回目以降の欄内の限度額を超えた分が支給されます。

 

70歳以上の方の自己負担限度額(後期高齢者医療制度対象者を除く)

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み

所得者

44,400

     80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

過去12か月間に世帯単位の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円

一 般

12,000

 44,400円

低所得者U

8,000

 24,600円

低所得者T

8,000

  15,000

計算例

問い合わせ

市民経済部 保険年金課 保険給付担当 (本庁舎1F 案内図
電話:046-260-5115 
 

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