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予防課各種様式

予防課への届出、申請する場合に使用する各種様式です。

予防課各種様式

大和市火災予防条例届出関係

整番

書式名

1

防火対象物使用開始届出書Wordファイル)(PDFファイル)
防火対象物を使用開始する7日前までに届出をするための様式です。

2

火を使用する設備等設置届出書Wordファイル)(PDFファイル)
ボイラーなどを設置する場合にあらかじめ届出するための様式です。

3

電気設備設置届出書Wordファイル)(PDFファイル)
発電設備や変電設備などの電気設備を設置する場合にあらかじめ届出をするための様式です。

4

水素ガスを充てんする気球設置届出書Wordファイル)(PDFファイル)
水素ガスを充てんする気球を掲揚・係留する場合にあらかじめ届出をするための様式です。

5

催物開催届出書Wordファイル)(PDFファイル)
劇場以外の建築物等で演劇、映画やその他の催物を開催する場合にあらかじめ届出をするための様式です。

6

喫煙等承認申請書Wordファイル)(PDFファイル)
劇場や百貨店などで喫煙や火災予防上危険な物品の持込みの承認を受けようとする場合に申請するための様式です。

7

喫煙所設置届出書Wordファイル)(PDFファイル)
喫煙所を設ける場合にあらかじめ届出をするための様式です。

8

指定洞道等(新規・変更)届出書Wordファイル)(PDFファイル)
通信ケーブル等の敷設を目的とした洞道、共同溝等を設置・変更する場合にあらかじめ届出をするための様式です。

9

火災予防上必要な業務に関する計画提出書Wordファイル)(PDFファイル)
多数の者の集合する屋外の催しのうち、消防長が指定した催しの主催者が、開催の14日前までに提出するための様式です。
 

防火管理届出関係

整番

書式名

1

防火・防災管理者選任(解任)届出書Wordファイル)(PDFファイル)
防火・防災管理者を選任(解任)した場合に届出をするための様式です。

2

防火・防災管理者選任(解任)届出書記入要領(記入例)Wordファイル)(PDFファイル)
防火・防災管理者を選任(解任)した場合に届出をするための様式の記入要領、記入例です。

3

統括防火・防災管理者選任(解任)届出書Wordファイル)(PDFファイル
統括防火 防災管理者を選任(解任)した場合に届出をするための様式です。

4

消防計画作成(変更)届出書Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理者が消防計画を作成(変更)した場合に届出をするための様式です。

5

全体についての消防計画作成(変更)届出書Wordファイル)(PDFファイル
統括防火管理者が全体についての消防計画を作成(変更)した場合に届出をするための様式です。

6

自衛消防訓練通知書Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理者消防計画書に基づき、訓練を行なう場合にあらかじめ通報するための様式です。

7

自衛消防訓練通知書(作成例)Wordファイル)(PDFファイル)
自衛消防訓練通知書を作成するための記載例と資料です。

8

工事中の消防計画届出書Wordファイル)(PDFファイル)
特定防火対象物で工事を行なう場合に営業時間と工事の時間が重複する場合、又は工事により消防用設備等の機能に障害が生じる場合などに届出をするための様式です。

9

工事完了報告書Wordファイル)(PDFファイル)
工事中の消防計画届出書で届出をした工事が完了した時に報告するための様式です。

10

共同選任承諾書Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理義務対象物で複数の管理権原者が一人の防火管理者を共同で選任する場合に防火管理者選任(解任)届出書に添付する様式です。

11

共同防火管理協議事項作成(変更)届出書Wordファイル)(PDFファイル)
消防法第8条の2の規定に基づき共同防火管理協議事項を作成(変更)した場合に届出をするための様式です。

12

防火管理協議事項承諾書Wordファイル)(PDFファイル)
共同防火管理協議会に新たに加わる構成員が協議会に提出する様式です。

13

同意書Wordファイル)(PDFファイル)
統括防火・防災管理者の届出をするときに添付する各管理権原者の同意を署名・捺印するための書式(複数用)です。

14

同意書Wordファイル)(PDFファイル)
統括防火・防災管理者の届出をするときに添付する各管理権原者の同意を署名・捺印するための書式(個人用)です。

15

同意書(作成例)Wordファイル)(PDFファイル)
統括防火・防災管理者の届出をするときに添付する各管理権原者の同意を署名・捺印するための書式(複数用の作成例)です。

16

全体の消防計画作成例Wordファイル)(PDFファイル)
統括防火管理者が全体の消防計画を作成するためのひな形です。

17

全体の消防計画(一部追加)作成例Wordファイル)(PDFファイル)
統括防火管理者が全体の消防計画(一部追加)を作成するためのひな形です。

18

消防計画(事業所)Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理者が事業所の消防計画を作成するためのひな形です。

19

消防計画(事業所)記載例Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理者が消防計画(事業所)を作成するための記載例です。

20 

消防計画(共同住宅)Wordファイル)(PDFファイル)
防火管理者が消防計画(共同住宅)を作成するためのひな形です。

危険物及び少量危険物等申請・届出関係

危険物規制に係る申請・届出関係
整番

書式名

1

危険物製造所等設置許可申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の設置許可の申請をするための様式です。

2

危険物製造所等変更許可申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の変更許可の申請をするための様式です。

3

危険物製造所等仮使用申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の変更する場合に変更する部分以外の部分を使用する申請をするための様式です。

4

危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の変更許可と仮使用を同時に申請をするための様式です。

5

危険物製造所等構造設備明細書
製造所等の設置・変更許可申請をする場合に添付する様式です。
(1)製造所・一般取扱所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(2)屋内貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(3)屋外タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(4)屋内タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(5)地下タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(6)簡易タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(7)移動タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル
(8)積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(9)屋外貯蔵所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(10)給油取扱所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)
(11)第一種・第二種販売取扱所構造設備明細書(Wordファイル)(PDFファイル)

6

危険物製造所等完成検査申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の完成検査の申請をするための様式です。

7

許可書等再交付申請書Wordファイル)(PDFファイル
危険物製造所等の許可書を亡失、滅失、汚損又は破損した場合に再交付の申請をするための様式です。

8

完成検査済証再交付申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の完成検査済証を亡失、滅失、汚損又は破損した場合に再交付の申請をするための様式です。

9

危険物製造所等完成検査前検査申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等で液体の危険物を貯蔵又取扱うタンクを設置又変更する場合に検査の申請をするための様式です。

10

危険物製造所等譲渡引渡届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の譲渡又は引渡があった場合に届出をするための様式です。

11

危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の位置構造等を変更しないで危険物の種類、数量や指定数量の倍数を変更しようとする場合に届出をするための様式です。

12

危険物製造所等廃止届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等を廃止した場合に届出をするための様式です。

13

危険物保安監督者選任・解任届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物保安監督者を選任・解任した場合に届出をするための様式です。

14

実務経験証明書(Wordファイル)(PDFファイル)
選任された危険物保安監督者の実務経験を証明するための様式です。

15

予防規程制定変更認可申請書Wordファイル)(PDFファイル
予防規定の作成、変更を申請をするための様式です。

16

関係者の住所等変更届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の設置者又は運営者等の名称や住所が変った場合に届出をするための様式です。

17

軽微な変更・規制外の変更工事資料提出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等において維持管理のための補修、取替え、撤去などの軽微な変更工事をしようとする場合に提出するための様式です。

18

火気使用工事届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
軽微な変更工事が溶接、溶断その他の火気を使用し、又は火花を発生する器具を使用しようとする場合に届出をするための様式です。

19

製造所等工事施工届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等で修理、分解、清掃その他災害発生のおそれのある作業をしようとする場合に届出をするための様式です。

20

製造所等休止使用(再開)届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等の使用を3か月以上休止又は再開しようとする場合に届出をするための様式です。

21

休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
休止中の地下貯蔵タンク等の漏れの点検期間の延長を申請をするための様式です。

22

休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間の延長を申請をするための様式です。

23

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
地下貯蔵タンク等の点検期間を1年から3年に延長するために必要な事項の計画を定めた場合に届出をするための様式です。

24

製造所等災害発生届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
製造所等において爆発、火災その他の災害が発生した場合に届出をするための様式です。

25

危険物仮貯蔵(仮取扱)申請書(Wordファイル)(PDFファイル)
危険物製造所等以外で指定数量以上の危険物を10日以内の期間に限り貯蔵又は取扱う場合に申請をするための様式です。

26

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱の開始(廃止)届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
圧縮アセチレンガスその他の火災予防又は消火活動に重大な支障を生ずるおそれのある物質を貯蔵又は取扱おうとする場合に届出をするための様式です。
少量危険物・指定可燃物に係る届出関係
整番

書式名

1

少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱設置変更届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
指定数量の5分の1以上(個人の住居で貯蔵又は取扱う場合は指定数量の2分の1以上)指定数量未満の危険物等の貯蔵又は取扱いをしようとする場合に届出をするための様式です。

2

少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書(Wordファイル)(PDFファイル)
指定数量の5分の1以上(個人の住居で貯蔵又は取扱う場合は指定数量の2分の1以上)指定数量未満の危険物等の貯蔵又は取扱いを廃止しようとする場合に届出をするための様式です。

3

タンク検査申出書(Wordファイル)(PDFファイル)
指定数量未満の危険物又は指定可燃物を貯蔵又は取扱うタンクの検査の申出をするための様式です。
 

防火対象物に係る表示制度関係

整番

書式名

1

表示マーク交付(更新)申請書Wordファイル)(PDFファイル)
表示対象のホテル・旅館の関係者が表示マークの交付(更新)を希望する場合に申請するための様式です。

2

表示マーク受領書Wordファイル)(PDFファイル)
表示マークの交付を受けたホテル・旅館等の受領者が提出するための様式です。

3

消防法令適合通知書交付申請書Wordファイル)(PDFファイル)
消防法令に係る消防法令適合通知書の交付を申請するための様式です。

4

旅館・ホテルの消防法令等適合状況に関する照会書Wordファイル)(PDFファイル)
消防法令等の適合状況について照会するための様式です。

消防同意関係

整番

書式名

1

建築申請消防資料提出書Wordファイル)(PDFファイル)
消防同意が必要な建築申請時に副本(消防用)の表紙に添付する様式です。

その他

 下記の項目の様式については、一般財団法人日本消防設備安全センターの法令様式ページからダウンロードしてください。
1 消防用設備等の着工届・設置届・概要表 →該当ページへのリンク
2 消防用設備等の試験結果報告書 →該当ページへのリンク
3 消防用設備等の点検報告書・点検票関係 →該当ページへのリンク

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問い合わせ

消防本部 予防課 (消防本部2F 案内図
電話:予防担当046-260-5778 査察指導担当046-260-5778

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