第５号様式（第３条関係）

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
　　　　　　　 （区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

                                                       　　　　年　　月　　日
大　和　市　長  殿

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名                    　　

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号（記入不要）																		
	１　届出の内容	
		(1)法第115条の32第２項関係（整備）　　　	該当するほうに○をしてください	
		(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）		

２
 
事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
				
		　住　　　所
（主たる事務所
  の所在地）	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
		連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		法 人 の 種 別		
		代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		フリガナ		生年
月日	  	
					  氏　名				
		
代表者の住所
	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
	３  事業所名称等   　 	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号	サービス名	所　在　地	
		（別紙）のとおり	
	
４ 介護保険法施行規　則第140条の40第１項  第2号から第4号に基   づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
					
		第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
	
		第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要
	
	５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
		事業者（法人）番号																			
		区分変更の理由		
		区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
		区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日	

（別　紙）

  事業所名称等及び所在地
番号	事業所名称	指定(許可)
年月日	介護保険
事業所番号	サービス名	所　在　地	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
１０						

届出書作成者

連絡先
	　所属		
メール
アドレス		
電話番号		
	フリガナ						
	氏名