介護予防日常生活支援総合事業 指定申請・変更届出等関連
提出期限については下記をご覧ください。
指定地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援 指定申請・変更届出等関連
新規指定の手続きについては、まず下記ファイルリンクをご確認ください。
介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者新規指定申請の手続きについて (PDFファイル: 89.4KB)
指定（更新）申請
(注意)
・指定（更新）申請書等におけるサービス名称は以下のとおり読み替えてください。
「介護予防訪問介護相当サービス」 → 「介護予防訪問型サービス」
「緩和した基準による訪問型サービス（定率）」 → 「訪問型サービスA」
「介護予防通所介護相当サービス」 → 「介護予防通所型サービス」
・本市では、「緩和した基準による訪問型サービス（定額）」、「緩和した基準によ る通所型サービス（定率）」及び「緩和した基準による通所型サービス（定額）」は実施していません。
（注意）
新規指定申請や変更届出の提出については、以下のページでご確認ください。
指定（更新）申請書書式
令和6年度
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定申請書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 32.0KB)
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定更新申請書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 27.4KB)
令和5年度
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定申請書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 31.9KB)
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定更新申請書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 28.1KB)
(注意)
・新規指定と同時に加算の届出を希望する場合は、下記「加算届」をご参照のうえ、必要書類を併せてご提出ください。
「大和市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の人員、設備、運営等に関する基準を定める要綱」
・訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス）については、大和市外所在の事業所の指定申請を受け付けていません。例として、他市町村所在の介護予防訪問型サービス（介護予防訪問介護相当サービス）と訪問型サービスAを一体的に行っている事業所について、大和市で指定申請をする場合は、介護予防訪問型サービスのみ指定申請してください。
申請書の付表兼添付書類一覧
令和6年度
1. 介護予防訪問型サービス・訪問型サービスA(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 40.6KB)
2. 介護予防通所型サービス(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 60.5KB)
令和5年度
1. 介護予防訪問型サービス・訪問型サービスA(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 41.4KB)
2. 介護予防通所型サービス(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 57.7KB)
指定有効期限を変更したい場合
指定（更新）時に指定有効期限を変更したい場合は下記の申出書を一緒に提出してください。
この申出書は、原則、同一法人の別事業所と指定更新時期を合わせるためのものになります。
指定更新時期を合わせることで、法人内での指定（更新）書類作成に係る事務処理負担軽減や指定有効期限の管理をしやすくなることを見込んでいます。
(注意)指定有効期限の6年が延長されるものではありません。
(注意)指定権限が大和市以外の事業所については、指定権限を持つ都道府県市区町村に確認してください。
指定有効期限を変更する旨の申出書 (Excelファイル: 23.1KB)
変更届
令和6年度
変更届出書 (令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 20.7KB)
令和5年度
変更届出書 (令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 22.7KB)
(注意)
介護予防訪問型サービスと訪問型サービスAの事業所番号が異なる場合は、それぞれ変更届出書を提出してください。
（参考）変更届への標準添付書類一覧(総合事業)(令和5年4月1日) (Excelファイル: 20.4KB)
（注意）本市では、厚生労働省が示した「標準添付書類一覧」をそのまま使用します。
（注意）管理者の変更の場合、「留意事項」に「※管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等）の添付でも可とする。」とあるため、基本的には勤務形態一覧表の提出をお願いします。
廃止・休止・再開届
令和6年度
廃止・休止届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 21.7KB)
再開届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 18.8KB)
令和5年度
廃止・休止届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 23.6KB)
再開届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 20.8KB)
廃止する事業所について、「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」を取得している場合は実績報告書の提出が必要です。
また、同一法人で廃止する事業所以外に、「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」を取得している事業所がある場合は変更届出書の提出が必要です。
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算については下記リンクをご覧ください。
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算
加算届
加算算定の届出をする場合は、以下の3点を提出してください。
(1) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
(2) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
(3) (必要な場合)個別の加算に係る届出書
令和6年度
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 24.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 58.2KB)
令和5年度
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 24.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 30.4KB)
個別の加算に係る届出書
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.5KB)
(注意)
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算については下記リンクをご覧ください。
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算
その他共通書式等(令和6年4月1日更新)
| 様式番号 | 書式名称 |
|---|---|
| 1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （注意）「記入方法」のシートに「※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。」とありますので、届出の対象者が資格要件のある職種の場合は、資格者証等を添付するようにしてください。 |
| 2 | 平面図(Excelファイル:11.9KB) |
| 3 | 設備等一覧表(Excelファイル:12.9KB) |
| 4 | |
| 5 | 誓約書(Excelファイル:13.1KB) |
更新日：2024年04月03日