介護予防日常生活支援総合事業 指定申請・変更届出等関連
「地域支援事業実施要綱」及び「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」が一部改正されたことに伴い、
令和7年4月1日から本市における介護予防・日常生活支援総合事業のサービス名称を以下のとおり変更しました。
新名称 |
旧名称 |
訪問型従前相当サービス |
介護予防訪問型サービス |
訪問型サービス・活動A |
訪問型サービスA(緩和した基準によるサービス) |
通所型従前相当サービス |
介護予防通所型サービス |
提出期限については下記をご覧ください。
指定地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援 指定申請・変更届出等関連
指定(更新)申請
(注意)
・指定(更新)申請書等におけるサービス名称は以下のとおり読み替えてください。
「介護予防訪問介護相当サービス」 → 「訪問型従前相当サービス(旧 介護予防訪問型サービス)」
「緩和した基準による訪問型サービス(定率)」 → 「訪問型サービス・活動A(旧 訪問型サービスA)」
「介護予防通所介護相当サービス」 → 「通所型従前相当サービス(旧 介護予防通所型サービス)」
・本市では、「緩和した基準による訪問型サービス(定額)」、「緩和した基準によ る通所型サービス(定率)」及び「緩和した基準による通所型サービス(定額)」は実施していません。
(注意)
新規指定申請や変更届出の提出については、以下のページでご確認ください。
書式(令和6年度以降)
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定申請書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 32.0KB)
大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定更新申請書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 27.4KB)
(注意)
・新規指定と同時に加算の届出を希望する場合は、下記「加算届」をご参照のうえ、必要書類を併せてご提出ください。
・訪問型サービス・活動A(緩和した基準による訪問型サービス)については、大和市外所在の事業所の指定申請を受け付けていません。例として、他市町村所在の訪問型従前相当サービス(介護予防訪問介護相当サービス)と訪問型サービス・活動Aを一体的に行っている事業所について、大和市で指定申請をする場合は、訪問型従前相当サービスのみ指定申請してください。
・令和5年7月から令和5年10月の期間に、本ページにて「介護予防通所型サービスは、地域密着型通所介護と一体的に運営される場合においても、定員に関わらず看護職員が必要です。」と誤った記載をしておりました。正しくは、介護予防通所型サービスは、事業所の利用定員が10人以下である場合にあっては、看護職員又は介護職員を常勤換算で1以上の配置が必要となります。
申請書の付表兼添付書類一覧(令和6年度以降)
(注意)以下のファイル名は変更してますが、様式は令和6年4月1日から変更ございません。
1. 訪問型従前相当サービス・訪問型サービス・活動A(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 40.6KB)
2. 通所型従前相当サービス(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 60.5KB)
指定有効期限を変更したい場合
指定(更新)時に指定有効期限を変更したい場合は下記の申出書を一緒に提出してください。
この申出書は、原則、同一法人の別事業所と指定更新時期を合わせるためのものになります。
指定更新時期を合わせることで、法人内での指定(更新)書類作成に係る事務処理負担軽減や指定有効期限の管理をしやすくなることを見込んでいます。
(注意)指定有効期限の6年が延長されるものではありません。
(注意)指定権限が大和市以外の事業所については、指定権限を持つ都道府県市区町村に確認してください。
指定有効期限を変更する旨の申出書 (Excelファイル: 23.1KB)
変更届
書式(令和6年度以降)
変更届出書 (令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 20.7KB)
(注意)
訪問型従前相当サービスと訪問型サービス・活動Aの事業所番号が異なる場合は、それぞれ変更届出書を提出してください。
(参考)変更届への標準添付書類一覧(総合事業)(令和5年4月1日) (Excelファイル: 20.4KB)
(注意)本市では、厚生労働省が示した「標準添付書類一覧」をそのまま使用します。
(注意)管理者の変更の場合、「留意事項」に「※管理者の勤務状況がわかる資料(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等)の添付でも可とする。」とあるため、基本的には勤務形態一覧表の提出をお願いします。
廃止・休止・再開届
書式(令和6年度以降)
廃止・休止届出書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 21.7KB)
再開届出書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 18.8KB)
(注意)
廃止する事業所について、介護職員等処遇改善加算等を算定している場合は実績報告書の提出が必要です。
また、同一法人で廃止する事業所以外に、介護職員等処遇改善加算等を算定している事業所がある場合は変更届出が必要です。
介護職員等処遇改善加算等については、こちらをご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
加算算定の届出をする場合は、以下の3点を提出してください。
(1) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
(2) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
(3) (必要な場合)個別の加算に係る届出書
令和7年度
体制等に関する届出書等の様式は、「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(確定版)」(WAMNET)の「1. 介護報酬改定関係資料」の「資料3」の「※エクセル版」をご使用ください。
「※エクセル版」内の介護予防・日常生活支援総合事業で使用する様式は、以下の「介護予防・日常生活支援総合事業の使用様式一覧」をご確認ください。
なお、届出をする際は、上記HP内に掲載されている「1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点についての一部改正(新規資料)」等により、留意点を確認の上、届出をしてください。
介護予防・日常生活支援総合事業については、「第6 介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて」に記載されています。(「第5 体制状況一覧表の記載要領について」の「1 各サービス共通事項」等も参考にしてください。)
介護予防・日常生活支援総合事業の使用様式一覧
No |
様式名 |
別紙番号 |
1 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (指定事業者用) |
別紙50 |
2 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1―4 |
3 |
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 |
別紙10 |
4 |
口腔連携強化加算に関する届出書 |
別紙11 |
5 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙 14-7 |
6 |
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引率の設定について | 別紙51 |
(注意)
介護職員等処遇改善加算等については、こちらをご覧ください。
その他共通書式等(令和6年4月1日更新)
様式番号 | 書式名称 |
---|---|
1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (注意)「記入方法」のシートに「※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。」とありますので、届出の対象者が資格要件のある職種の場合は、資格者証等を添付するようにしてください。 |
2 | 平面図(Excelファイル:11.9KB) |
3 | 設備等一覧表(Excelファイル:12.9KB) |
4 | |
5 | 誓約書(Excelファイル:13.1KB) |
過去の様式等
指定(更新)・変更・廃止・休止・再開申請
令和5年度大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定申請書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 31.9KB)
令和5年度大和市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者指定更新申請書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 28.1KB)
令和5年度申請書の付表兼添付書類一覧 1. 介護予防訪問型サービス・訪問型サービスA(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 41.4KB)
令和5年度申請書の付表兼添付書類一覧 2. 介護予防通所型サービス(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 57.7KB)
令和5年度変更届出書 (令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 22.7KB)
令和5年度廃止・休止届出書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 23.6KB)
令和5年度再開届出書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 20.8KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
令和6年度介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 24.3KB)
令和6年度(4月・5月)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 58.2KB)
令和6年度(6月以降分)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年5月1日更新) (Excelファイル: 29.4KB)
令和6年度サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.5KB)
令和6年度介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 19.1KB)
令和5年度介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 24.4KB)
令和5年度介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 30.4KB)
更新日:2025年04月22日