指定地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援 指定申請・変更届出等関連
各申請等に関する定型書式及び参考書式は以下をご覧下さい。
| 指定（更新）申請 |
新規は指定を希望する月の3月前の月末まで 更新は更新が予定される月の2月前の月末まで |
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加算届
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介護職員等処遇改善加算等については、こちらをご覧ください。
居宅系サービスは加算算定開始月の前月15日まで 施設系サービスは加算算定月の1日まで
加算の算定要件を満たさなくなることが明らかになった場合には、速やかに加算の取り下げの届出を行ってください。 居宅系サービス 居宅介護支援、介護予防支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護（以上、介護予防サービス省略）
施設系サービス 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（以上、介護予防サービス省略） |
| 変更届 | 変更事由発生から10日以内 |
| 廃止届、休止届 |
廃止又は休止する日の1月前まで
廃止又は休止する場合、利用者に影響が出ることが想定されるため、届出を行なう前に、早めに市介護保険課へ相談をしてください。 |
| 再開届 | 再開する日の前日まで |
認知症対応型共同生活介護における自己評価及び外部評価について
認知症対応型共同生活介護が、運営推進会議における外部評価を受けることを選んだ場合の実施方法などについて、お知らせいたします。
実施方法について
「実施の流れ」や、関連通知を参考に実施してください。
様式について
自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール（別紙2の2）を作成し、提出してください。
自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール（別紙2の2）(Wordファイル:45.2KB)
（ツール活用については、公益社団法人日本認知症グループホーム協会のページ（外部サイト）もご参照ください。
公益社団法人日本認知症グループホーム協会のページ（外部サイト）
補助金を使用して取得した財産の処分
- 事業所に関する変更、廃止等で、補助金を使用して取得した財産がある場合、市への申請が必要がないか事業所の担当者に確認してください。
- 代表者、管理者等の変更で、補助金を使用して取得した財産がある場合、処分制限に関する引継ぎをするようお願いします。
- 補助金を使用して取得した財産の処分については下記リンクの「補助金を使用して取得した財産の処分等」をご覧ください。
介護サービス事業者の募集・新規指定申請を受け付けている事業（令和7年2月10日更新）
1.介護保険サービス事業者指定（更新）申請書
（注意）
新規申請や変更届出の提出については、以下のページでご確認ください。
書式
令和6年度
介護保険サービス事業者指定申請書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 27.9KB)
介護保険サービス事業者指定更新申請書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 27.7KB)
令和5年度
介護保険サービス事業者指定申請書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 28.2KB)
介護保険サービス事業者指定更新申請書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 28.7KB)
※新規指定と同時に加算の届出を希望する場合は、下記「5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出」をご参照のうえ、必要書類を併せてご提出ください。
申請書の付表兼添付書類一覧
令和6年度
1.夜間対応型訪問介護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 39.7KB)
2.（介護予防）認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 61.5KB)
3.（介護予防）認知症対応型通所介護(共用型)(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 67.9KB)
4.（介護予防）小規模多機能型居宅介護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 55.1KB)
5.（介護予防）認知症対応型共同生活介護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 45.9KB)
6.地域密着型特定施設入居者生活介護(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 41.7KB)
7.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 57.8KB)
8.定期巡回・随時対応型訪問介護看護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 38.4KB)
（注意）定期巡回・随時対応型訪問介護看護については、「医療機関のみなし指定に関する届出書」もあわせて提出してください。
9.看護小規模多機能型居宅介護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 54.7KB)
（注意）看護小規模多機能型居宅介護については、「医療機関のみなし指定に関する届出書」もあわせて提出してください。
10.地域密着型通所介護(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 55.7KB)
11.居宅介護支援(令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 34.3KB)
12.介護予防支援(令和6年4月1日更新) (Excelファイル: 33.6KB)
（注意）介護予防ケアマネジメントについては介護予防支援と異なり、居宅介護支援事業者はこれまでどおり地域包括支援センターからの委託を受けることになります。（介護保険最新情報Vol.1210の2ページ目参照）
令和5年度
1.夜間対応型訪問介護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 37.3KB)
2.（介護予防）認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 59.0KB)
3.（介護予防）認知症対応型通所介護(共用型)(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 63.6KB)
4.（介護予防）小規模多機能型居宅介護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 56.0KB)
5.（介護予防）認知症対応型共同生活介護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 44.5KB)
6.地域密着型特定施設入居者生活介護(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 40.3KB)
7.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 53.4KB)
8.定期巡回・随時対応型訪問介護看護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 36.6KB)
（注意）定期巡回・随時対応型訪問介護看護については、「医療機関のみなし指定に関する届出書」もあわせて提出してください。
9.看護小規模多機能型居宅介護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 57.1KB)
（注意）看護小規模多機能型居宅介護については、「医療機関のみなし指定に関する届出書」もあわせて提出してください。
10.地域密着型通所介護(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 53.9KB)
11.居宅介護支援(令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 36.4KB)
12.介護予防支援(令和5年4月1日更新) (Excelファイル: 35.5KB)
指定有効期限を変更したい場合
指定（更新）時に指定有効期限を変更したい場合は下記の申出書を一緒に提出してください。
この申出書は、原則、同一法人の別事業所と指定更新時期を合わせるためのものになります。
指定更新時期を合わせることで、法人内での指定（更新）書類作成に係る事務処理負担軽減や指定有効期限の管理をしやすくなることを見込んでいます。
(注意)指定有効期限の6年が延長されるものではありません。
(注意)指定権限が大和市以外の事業所については、指定権限を持つ都道府県市区町村に確認してください。
指定有効期限を変更する旨の申出書 (Excelファイル: 23.1KB)
「介護サービス情報の公表」制度について
県では、介護保険法第115条の35に基づき、「介護サービス情報の公表制度に係る報告・調査・情報公表計画」を定めて実施しています。
本制度については、指定地域密着型（介護予防）サービス事業者及び指定居宅介護（介護予防）支援事業者についても、県に報告することが義務付けられています。
詳しくは、下記リンクをご覧ください。
業務管理体制の整備に係る届出について
介護サービス事業者は、事業の適正な運営を確保するため、法令順守等の業務管理体制を整備し、所管行政機関に届け出ることが義務付けられています。業務管理体制の届出がない場合、介護保険法第115条の32に違反し、法令違反になりますので速やかに届け出る必要があります。
詳しくは、大和市介護事業者集団指導講習会資料の「共通事項」を確認してください。
【大和市に届け出る事業者】
地域密着型サービス（予防を含む）のみを行う事業者で、すべての事業所等が大和市内のみに所在する事業者
（注意）上記以外の事業者は国や県等に届出が必要です。
業務管理体制の整備に係る届出書様式（第5号様式） (RTFファイル: 202.0KB)
業務管理体制の整備に係る届出書様式（届出事項の変更）（第8号様式） (RTFファイル: 75.2KB)
記入要領（第5号様式） (PDFファイル: 249.0KB)
2.変更届
書式
令和6年度
変更届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 21.7KB)
令和5年度
変更届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 23.8KB)
（参考）変更届への標準添付書類一覧（地密・居介支・介予支）（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 24.1KB)
（注意）本市では、厚生労働省が示した「標準添付書類一覧」をそのまま使用します。
（注意）管理者の変更の場合、「留意事項」に「※管理者の勤務状況がわかる資料（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等）の添付でも可とする。」とあるため、基本的には勤務形態一覧表の提出をお願いします。
（注意）大和市内における認知症対応型共同生活介護の入居定員総数は、介護保険事業計画で定められており、市内 の入居定員総数は、計画の目標値を既に達成しています。従って、現在、定員の増員を伴う共 同生活住居の増設はできません。
3.指定辞退届
書式
令和6年度
指定地域密着型サービス事業者 指定辞退届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 20.2KB)
令和5年度
指定地域密着型サービス事業者 指定辞退届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 22.5KB)
4.廃止・休止・再開申請
書式
令和6年度
廃止・休止届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 21.8KB)
再開届出書（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 19.0KB)
令和5年度
廃止・休止届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 24.0KB)
再開届出書（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 21.4KB)
(注意)
廃止する事業所について、介護職員等処遇改善加算等を算定している場合は実績報告書の提出が必要です。
また、同一法人で廃止する事業所以外に、介護職員等処遇改善加算等を算定している事業所がある場合は変更届出書の提出が必要です。
介護職員等処遇改善加算等については、こちらをご覧ください。
5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出
加算算定の届出をする場合は、以下の3点を提出してください。
(1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(3) (必要な場合)個別の加算に係る届出書
書式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和3年2月3日更新） (Excelファイル: 47.5KB)
令和6年4月・5月分
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 46.3KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）（令和6年4月1日更新） (Excelファイル: 126.8KB)
令和6年6月以降分
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（令和6年5月1日更新） (Excelファイル: 55.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）（令和6年5月1日更新） (Excelファイル: 111.1KB)
令和5年度
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 43.7KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）（令和5年4月1日更新） (Excelファイル: 89.3KB)
個別の加算に係る届出書(令和6年4月1日更新)
6.毎年度対応が必要な届出書等（令和7年1月17日更新）
| 届出書名称 | |
|---|---|
| 1 |
介護職員等処遇改善加算等については、こちらをご覧ください。 |
| 2 |
【対象サービス種類】
【提出時期】
（注意）協力医療機関の名称や契約内容に変更があった場合は、都度提出が必要です。
【根拠法令】
【様式】 |
| 3 |
【対象サービス種類】
【提出時期】
【根拠法令】
【様式】 |
7.その他共通書式等（参考含む）(令和6年4月1日更新)
参考様式
| 様式番号 | 書式名称 |
|---|---|
| 1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （注意）「記入方法」のシートに「※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。」とありますので、届出の対象者が資格要件のある職種の場合は、資格者証等を添付するようにしてください。 1.夜間対応型訪問介護(Excelファイル:177.8KB) 4.（介護予防）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:218KB) 5.地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:197.5KB) 6.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:321.2KB) 7.定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:190.3KB) |
| 2 | 管理者経歴書(Excelファイル:16.7KB) |
| 3 | 平面図(Excelファイル:12KB) |
| 4 | 設備等一覧表(Excelファイル:12.9KB) |
| 5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11KB) |
| 6 | 誓約書(Excelファイル:24.1KB) |
| 7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.7KB) |
| 書式名称 | |
|---|---|
| 1 | 地域密着型サービスにおける生活保護受給者の設定料金についての誓約書(Wordファイル:30.5KB) |
| 2 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護および看護小規模多機能型居宅介護については、医療機関のみなし指定の要否を届出する必要があります。必要な場合は「1」、不要な場合は「1および2」を新規指定申請時にあわせて提出してください。 1.医療機関のみなし指定に関する届出書（令和4年5月23日追加）(Wordファイル:32KB) 2.みなし指定を不要とする場合の申出書（令和5年8月28日追加）(Wordファイル:37KB) （注意）「みなし指定を不要とする場合の申出書」の「訪問看護ステーション」には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所または看護小規模多機能型居宅介護事業所の事業所情報を記入してください。 （注意）「みなし指定を不要とする場合の申出書」の「事業者名・代表者氏名等」には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所または看護小規模多機能型居宅介護事業所を運営する法人情報を記入してください。 |
| 3 | 管理者確保のための計画書（令和4年5月26日追加）(Wordファイル:14.4KB) |
更新日：2025年03月05日