国保の高額療養費について
高額療養費について
高額療養費とは、暦月での一か月間に医療機関の窓口で支払われた自己負担額が所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額が加入している健康保険から支給（払い戻し）される制度です。
自己負担額について
自己負担額とは窓口でお支払いただいた保険適用部分の3割の金額のことをさします。
(注意)
- 入院時の食事代や差額ベッド代等、保険適用外部分については計算には入りません。
- 70歳以上の人は、所得に応じて2割もしくは3割となります。判定基準については下記のページをご確認ください。
自己負担限度額について
自己負担限度額はひと月あたりにお支払いいただく医療費の上限額です。被保険者の年齢、及び前年の所得と医療費によって異なります。
| 所得区分（※） | 3回目までの自己負担限度額 | 4回目以降 |
|---|---|---|
| 所得901万円超（ア） | 252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 所得600万円〜901万円以下（イ） | 167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 所得210万円〜600万円以下（ウ） | 80,100円＋（医療費−267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 所得210万円以下（エ） | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税世帯（オ） | 35,400円 | 24,600円 |
(※)毎年8月1日に、その年度の所得（基礎控除後の総所得金額等）で判定します。また、世帯の被保険者の状況や所得に変更があった場合は、再判定を行います。
同じ国保世帯で、その月を含め過去12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目から4回目以降の欄内の限度額を超えた分が支給されます。
| 負担割合 | 所得区分（※） | 外来（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|---|
| 3割 |
現役並み所得者3 （課税所得690万円以上） |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1% 【 140,100円 】 (注釈1) |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1% 【 140,100円 】 (注釈1) |
| 3割 |
現役並み所得者2 （課税所得380万円以上） |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1% 【 93,000円 】 (注釈1) |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1% 【 93,000円 】 (注釈1) |
| 3割 |
現役並み所得者1 （課税所得145万円以上） |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1% 【 44,400円 】 (注釈1) |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1% 【 44,400円 】 (注釈1) |
| 2割 | 一般 | 18,000円 (注釈2) | 57,600円 【 44,400円 】 (注釈1) |
| 2割 | 低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 |
| 2割 | 低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 |
(※)毎年8月1日に、その年度の住民税課税所得で判定します。また、世帯の被保険者の状況や住民税課税所得に変更があった場合は、再判定を行います。
住民税課税所得は、収入金額から給与所得控除、公的年金等控除、必要経費などを差し引いて求めた総所得金額等から、扶養控除、社会保険料控除、医療費控除などの各種取得控除を差し引いて算出されます。
- 一般・・・現役並み所得者、低所得者2、低所得者1 以外の人
- 低所得者2・・・同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人（低所得者1を除く）
- 低所得者1・・・同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円（令和7年8月以降は80万6,700円）として計算。給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除）を差し引いたときに0円となる人
(注釈1) 過去12か月間に世帯単位の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は【 】(括弧)の額
(注釈2) 年間限度額144,000円
世帯内に75歳になった人がいる場合
- 大和市の国民健康保険加入者で、75歳になり後期高齢者医療制度に移行した人
- 大和市の国民健康保険以外の健康保険加入者が75歳になり後期高齢者医療制度へ移行することにより、大和市国民健康保険に加入した同一世帯の被扶養者
以上の人は、後期高齢者医療制度により2つの保険制度にまたがるため、75歳の誕生月の診療に係る自己負担限度額がそれぞれ半分となり負担が軽減されます。
高額療養費の計算例
以下の方法で計算した個人ごとの自己負担額が、所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。
- 月ごと
- 医療機関ごと
- 外来・入院・歯科を分けて
- 自己負担額が21,000円以上のものを合算（70歳以上の方は金額を問わず合算）
具体的な計算例については下記のページをご確認ください。
高額療養費の計算例(70歳以上の人と70歳未満の人との世帯)
医療機関の受診～高額療養費の申請の流れ
1．医療機関などでの窓口での支払い
マイナ保険証（または資格確認書）を利用し、自己負担限度額の区分についてオンライン資格確認を受ければ、外来でも、入院でも、個人単位でいち医療機関の窓口での支払いは自己負担限度額までになります。
窓口での支払いが限度額までとなるときの留意事項
- 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算。
- 同じ病院・診療所でも、歯科は別扱い。また外来・入院も別扱い。保険薬局は、病院・診療所、歯科とは別扱い。
- 2つ以上の医療機関にかかった場合は、医療機関ごとに自己負担限度額を窓口で支払います。（その後の高額療養費の申請は「2．高額療養費の申請」）を参照）
- 入院時の食事代や保険適用外の差額ベッド代は計算対象外。
2．高額療養費の申請
大和市の国民健康保険に加入されている人で、高額療養費に該当する場合は、高額療養費の請求についてお知らせする通知書（申請書）を世帯主へお送りいたします。
申請書が届きましたら、必要事項等をご記入の上、大和市役所保険年金課までご返送ください。
（注意）
- 同じ世帯の人や2つ以上の医療機関、また外来＋入院で限度額を超えた場合などに、暦月ごと・世帯ごとの医療費を合算し、診療月の2～4か月後に通知書（申請書）を送付します。
- 世帯主からの申請となります。世帯主以外の口座へ振込希望の場合は、別途委任状が必要となりますので、大和市役所保険年金課にお電話ください。
- 保険年金課窓口で提出される場合は、来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）、世帯主の口座がわかるものをお持ちください。また、あれば被保険者の国保資格状況を確認できる書類（資格情報のお知らせ、資格確認書等）もお持ちください。
- 別世帯の人が提出される際は、上記に加えて委任状が必要となる場合があります。
- 個人番号を確認させていただく場合があります。
支給日
毎月12日（12月のみ7日）までに受付したものについて、翌月第2金曜日（1月・5月は第3金曜日）が支給日となります。
時効
原則として診療月の翌月1日から2年
～申請忘れはありませんか～
お手元にまだ申請していない高額療養費の請求書はありませんか。過去の分も時効前でしたらご申請いただけますので、お早めにご提出ください。
マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証がなくても自己負担限度額を超える支払が免除されます
マイナ保険証でオンライン資格確認を受ければ、限度額適用認定証がなくても、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
詳細については以下のページをご確認ください。
限度額適用認定証
高額療養費制度は、還付までに3か月以上を要します。
限度額適用認定証を使用すると、医療機関での会計時に、1か月あたりの自己負担額が自己負担限度額となります。
申請の方法など、詳しくは下記のページをご確認ください。
更新日：2025年06月06日