介護保険関連ダウンロード(各種申請書、事業所一覧等)
市への届出様式
代理人による介護保険書類の受領について（平成28年4月14日） (Wordファイル: 42.5KB)
個人番号制度運用開始に伴う事務手続きの変更について（平成27年12月28日（平成28年2月3日修正）） (PDFファイル: 137.2KB)
介護保険料の徴収猶予、減免などについて
（申請書は各ページの下部にあります）
【令和4年度までで終了】新型コロナウイルス感染症の影響により介護保険料の納付が困難な方へ
65歳以上の方(第1号被保険者)の介護保険料の減免制度(生活困窮、災害などによる)
【一部例外を除き受付終了しました】新型コロナウイルス感染症による65歳以上の第1号被保険者の介護保険料の減免制度について
要介護認定関係
介護保険（要介護・要支援）認定申請書（令和4年4月1日変更） (Wordファイル: 77.5KB)
介護保険認定申請取下届 (Wordファイル: 45.0KB)
介護保険（要介護・要支援）認定取消届 (Wordファイル: 48.5KB)
介護保険認定調査票 特記事項 (Wordファイル: 37.5KB)
居宅サービス計画作成について
居宅サービス計画作成依頼届出書（様式・記載例） (Excelファイル: 135.5KB)
介護認定情報提供について(事業者)
介護認定情報提供申請書 (Wordファイル: 64.0KB)
償還払い申請書
償還払いの手続きについて (PDFファイル: 93.8KB)
居宅サービス費支給申請書 (Excelファイル: 47.5KB)
施設サービス費支給申請書 (Excelファイル: 41.5KB)
介護保険給付費請求書《各給付共通》 (Excelファイル: 37.5KB)
住宅改修費支給関係
住宅改修費の支給申請手続きについて（償還払いの場合） (PDFファイル: 105.6KB)
住宅改修費の支給申請手続きについて（受領委任払いの場合） (PDFファイル: 300.3KB)
住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 42.5KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 57.0KB)
※令和5年6月1日より、様式が改訂となりました。
住宅改修が必要な理由書（記入例） (PDFファイル: 182.0KB)
介護保険給付費請求書《各給付共通》 (Excelファイル: 37.5KB)
工事費内訳書（住宅改修の見積様式）《参考様式》 (Excelファイル: 33.0KB)
住宅改修個所の写真台紙《参考様式》 (Excelファイル: 26.0KB)
住宅改修承諾書《賃貸用》 (Wordファイル: 32.5KB)
住宅改修承諾書《家族用》 (Wordファイル: 20.0KB)
福祉用具支給関係
軽度者福祉用具手順・申請書 (Wordファイル: 130.0KB)
- (注意)購入先は都道府県の指定を受けた事業者に限り、福祉用具専門相談員と相談する必要があります。
詳細については事前にケアマネージャー等にご相談ください。 - (注意)インターネット販売のご利用は対象となりませんのでご注意ください。
福祉用具購入費の支給申請手続きについて (PDFファイル: 82.5KB)
福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 62.5KB)
介護保険給付費請求書《各給付共通》 (Excelファイル: 37.5KB)
軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付に関する取扱いについて
介護保険利用者負担軽減制度関係（介護保険負担限度額認定など）
過誤申し立て関係
介護給付費過誤申立について (PDFファイル: 45.8KB)
介護給付費過誤申立書（令和3年4月1日更新） (Excelファイル: 52.5KB)
介護給付費過誤申立書記載要領・コード表（令和6年4月11日更新） (Excelファイル: 17.1KB)
介護給付費過誤申立について（総合事業）（平成30年10月4日追加） (Wordファイル: 16.8KB)
介護給付費過誤申立書（MS-EXCELファイル）（総合事業）（令和3年4月1日更新） (Excelファイル: 53.5KB)
地域密着型サービス事業関係は下記リンクへ
その他届出・報告書関係
介護保険資格取得・異動・喪失届(令和1年12月更新） (PDFファイル: 37.7KB)
【被保険者用】介護保険住所地特例適用・変更・終了届令和1年12月更新） (Excelファイル: 32.5KB)
【施設用】介護保険住所地特例対象施設 入所（入居）・退所（退居） 連絡票(令和1年12月更新） (Excelファイル: 31.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(令和元年11月更新） (Wordファイル: 38.0KB)
介護保険関係通知送付先変更届出書(令和元年12月更新) (Excelファイル: 15.6KB)
委任状（代理人選任届）(令和元年11月更新) (Wordファイル: 37.5KB)
大和市に対する事故報告については、介護保険事業者の事故報告についてをご覧ください。
介護保険サービス提供事業所一覧
特別養護老人ホーム入所申込書等
（下部に特別養護老人ホーム入所申込書あり）
更新日：2024年04月11日